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Stumpfe Waffe Antibiotika
Die Folgen von 60 Jahren Fehlentwicklung

MMW-Fortschr. Med. 154 (2012) 20, 58-60

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Antibiotika-Fehlverordnung im großen Stil: Multiresistenzen und Todesfälle durch nosokomiale Infektionen sind inzwischen Alltagsthemen in der Publikumspresse wie im Fernsehen. Wie konnte es soweit kommen? Und vor allem: Was kann der einzelne Arzt dagegen tun?

Die derzeitige Lage in der Infektionologie ist bekannt. Der Massenverbrauch von Antibiotika - im Jahre 2010 wurden den deutschen Patienten 39,5 Millionen Packungen Antibiotika verordnet (1) - hat zur Entwicklung multiresistenter Erreger geführt, mit denen ein geschwächtes Immunsystem nicht mehr fertig wird. Mikroorganismen, die zur Normalflora gehören oder allenfalls als opportunistische Erreger eine Rolle spielten, werden pathogen, da die heute übliche Therapie sich ihrer nicht mehr zu erwehren weiß. Oft ist ein letaler Ausgang die Folge. Der Begriff "nosokomiale Infektion" ist in beängstigender Weise aktuell geworden. Eine neue Art von pathogenen Organismen gesellte sich zu den bekannten. In manchen Kliniken werden sogar die Patienten vor jeder Krankenhausaufnahme mittels Nasenabstrich auf multiresistente Erreger getestet und gegebenenfalls getrennt untergebracht.

In Deutschland erkranken jährlich ca. 400 000 bis 600 000 Patientinnen und Patienten an Infektionen, die im Zusammenhang mit einer medizinischen Maßnahme stehen.
Zwischen 7 500 und 15 000 Menschen sterben jährlich daran. Erschwerend kommt hinzu, daß viele Infektionen durch resistente Erreger verursacht werden (2).

Was ging schief?

Jetzt stellt sich sowohl die Frage, ob diese Entwicklung hätte verhindert werde können, als auch, wie man ihrer Herr wird. Verursachend spielt wahrscheinlich unter anderem eine Rolle, daß man angesichts der jahrelangen leichten Behandelbarkeit die Prävention - in der Klinik die Kankenhaushygiene, in der ambulanten Behandlung die unspezifische Therapie - vernachlässigt hat. Entscheidend ist jedoch, dass man den Stellenwert der Antibiotikatherapie als funktionelle Therapie nicht beachtet hat. Grund dafür ist vor allem, dass der Funktionsbegriff nur in Pathologie und Diagnostik in das ärztliche Denken Eingang fand, die Therapie jedoch in alten Gleisen weiter lief. Von den Prinzipien der funktionellen Therapie (Ersatzleistung, Schonung, Übung, Unterstützung) ist zunächst nur die "Ersatzleistung" von Bedeutung: (3). Sie bezeichnet ein therapeutisches Verfahren, bei dem das Ergebnis einer Funktion von außen zugeführt wird. Ersatzleistungen sind zum Beispiel für die Herz-Lungenfunktion die Tätigkeit der Herz-Lungen-Maschine, für die Atmung die künstliche Beatmung, für die Niere die Tätigkeit der künstlichen Niere, für eine Drüsenfunktion die Zufuhr des jeweiligen Sekrets oder Inkrets - hier auch als Substitution bezeichnet -, für den Wärmehaushalt die Zuführung der Wärme von außen, für das Immunsystem die antibiotische Therapie und die passive Immunisierung, für die eigene Lebensbewältigung die fremde Hilfe.

Wird jedoch das Ergebnis einer Funktion laufend von außen zugeführt, so fehlt der Funktionsreiz, die Funktion wird nicht gefordert und versiegt bei dauernder Untätigkeit. Im Volksmund heißt es nur: Wer rastet, der rostet. Die Inaktivitätsatrophie ist als sichtbares Zeichen am Bewegungsapparat bekannt, wenn dessen Funktion laufend durch Ruhe, Krücke, Rollstuhl u. a. ersetzt wird. Wichtig ist nur zu wissen, daß die Untätigkeitsverkümmerung auf alle Organe oder Organsysteme, die sich nicht in Funktion befinden, zutrifft. Für die Indikation der Ersatzleistung gilt daher die Regel: So wenig wie möglich, so viel wie nötig, das heißt in erster Linie bei vitaler Indikation. Hier müsste über Ersatzleistung mehr gesagt werden, aber es dürfte klar sein, dass die Therapie mit Antibiotika eine Ersatzleistung für das Immunsystem ist.

Falscher Denkansatz

Das Denken in funktionellen Zusammenhängen hat sich in der Therapie nicht durchsetzen können, wurde gesagt. Am bedeutsamsten zeigen sich heute aber die Folgen am Immunsystem, das der Abwehr von Krankheitserregern dient und die Auseinandersetzung mit ihnen steuert. An Paul Ehrlich ist in diesem Zusammenhang zu erinnern, denn er begründete die Ära der Chemotherapie mit ihrem Prinzip der "therapia magna sterilisans" und dem Ziel, den Erreger zu vernichten. Sie beherrscht bis heute die Therapie der Infektionskrankheiten und bekam in den 1930er Jahren mit den Sulfonamiden und danach durch die Entdeckung der Antibiotika angewandt, starken Auftrieb.

Die Antibiotikaära begann in Deutschland 1946. Die Therapie mit Antibiotika ist jedoch eine Ersatzleistung mit all ihren Folgen für das Immunsystem, worauf nachdrücklich hinzuweisen ist. Parasiten und Erreger gab es immer. Der Auseinandersetzung mit ihnen ist der Mensch keinesfalls hilflos ausgeliefert. Hat ihm die Natur keine angeborenen Fähigkeiten dazu mitgegeben, die er im Laufe der Stammesgeschichte aufgenommen hatte, so kann er diese nach der Begegnung mit einem Erreger, zum Beispiel durch eine Infektionskrankheit, jeweils erwerben. Alle mittelbaren und unmittelbaren Folgen der Therapie mit Antibiotika waren bald nach ihrer Einführung bekannt.

Auf die biologische Bedeutung der Infektionskrankheit als Störung des Gleichgewichts zwischen Erreger und Wirt hat Höring hingewiesen:
"Gesundheit ist nicht gleichbedeutend mit mangelnden gesundheitsgefährdenden Reizen, vielmehr gehört als unerlässliche Voraussetzung der Gesundheit zu ihr auch das dauernde Wechselspiel von Reiz und Reizantwort, zwischen Individuum und Umwelt.". (4) Jeder Mensch erwirbt von der Geburt an, vor allem in der Kindheit, durch zahlreiche Infekte eine Vielzahl spezifischer Immunitäten und wird dadurch erst zu einem sozial tauglichen Individuum. (5) Daß außerdem die Erreger gegen die Antibiotika resistent werden, hat Höring schon 1949 beschrieben: (6).

Das Immunsystem braucht Stimulation

Wird das Immunsystem nicht dauernd gefordert, verliert es seine Aktivität. Dieses Phänomen wurde bald nach Einführung der Antibiotika von erfahrenen Klinikern erkannt. So b e s c h r i e b 1956 v. Kress den Sachverhalt (7):
"In der Welt der Mikroorganismen gibt es eine große Zahl von Arten, denen mit den gegenwärtig bekannten antibakteriellen Mitteln nicht zu begegnen ist. Wir haben bereits Anhaltspunkte dafür, dass solche Stämme sich immer mehr ausbreiten, denn mehrfach wurde darauf aufmerksam gemacht, dass sich zumal in Krankenhausabteilungen, in denen die modernen Mittel besonders häufig angewandt werden, resistente und gleichzeitig gefährliche Staphylokokken gleichsam als Selektionsergebnis endemisch finden. Das Überstehen mancher Infektionskrankheiten hinterlässt eine lang dauernde oder gar bleibende Immunität. Diese beruht darauf, dass der Organismus unter dem Einfluss des betreffenden Infektionserregers, mit dem er sich auseinanderzusetzen hatte, ganz spezifische Antikörper bildete. Bei einer neuen Begegnung kann der Erreger in dem immun gewordenen Organismus keine Krankheitserscheinungen mehr auslösen. Wenn bei diesen Krankheiten sehr frühzeitig durch wirksame antibakterielle Stoffe die Erreger vernichtet oder zumindest erheblich zurückgedrängt werden, dann fällt weitgehend jener Faktor aus, unter dessen Einfluss die Antikörper entstehen, so dass immerhin mit der Möglichkeit einer mangelhaften Immunisierung und der Gefahr von Neuerkrankungen gerechnet werden muss.

Mit diesen Hinweisen sollte nur darauf aufmerksam gemacht werden, dass die moderne antibakterielle Therapie, deren segensreiche Auswirkungen natürlich außerhalb jeder Diskussion stehen, doch auch einer Indikationsstellung bedarf. Wenn weiterhin unüberlegt und wahllos bei jedem harmlosen fieberhaften Infekt und zum Zwecke einer vermeintlichen Prophylaxe von den Antibiotika Gebrauch gemacht wird, dann müssen wir nicht nur gehäuft Nachteile für den einzelnen in Kauf nehmen, sondern vor allem damit rechnen, dass wir einer unerwünschten Entwicklung auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten Vorschub leisten. Durch eine allzu breite Verwendung dieser Mittel droht eine zunehmende und vielleicht nicht gleichgültige Verschiebung eines biologischen Gleichgewichts. Auch sollte man daran denken, dass wir uns durch ein zu rigoroses Vorgehen gegen die verschiedensten Krankheitserreger einiger Vorteile begeben könnten, die bei dem Zusammenwirken von Makro- und Mikroorganismen den ersteren zugute kommen. Gemeint sind jene Vorgänge, die als Durchseuchungsresistenz und stille Feiung bezeichnet werden."

Hier wurde sowohl darauf hingewiesen, daß ein nicht gefordertes Immunsystem die Abwehrlage gegen Erreger schwächt, als auch darauf, daß diese Auseinandersetzung mittels Antibiotika kein stationärer Zustand von Dauer ist, sondern ein Prozess. Ergänzend dazu beschrieb Trautmann 1957 als Nebenwirkung auch die Schädigung der normalen Symbioseflora :
"Wegen der Gefahr der Heranzüchtung resistenter Keimrassen und des Überwucherns von Pilzen, des Eintretens schwerer Schleimhautprozesse durch Störung der biologischen auf den Schleimhäuten lebenden Flora sind die Antibiotika mit Vorsicht und nur bei strenger Indikationsstellung einzusetzen."(8)

Rückschritte in der Hygiene?

Verständlicherweise wurden die Folgen der Antibiotikatherapie nur in den Krankenhäusern beobachtet, wo man noch in den 1960er Jahren alle im Krankenhaus erworbenen Krankheiten unter dem Allgemeinbegriff "Hospitalismus" zusammenfasste. Seit Semmelweis und Lister war jedoch das Problem der Krankenhausinfektionen beherrscht, insbesondere da die sich danach entwickelnde bakteriologische Ära mit Antisepsis und Asepsis strenge Hygienevorschriften in den Krankenhäusern zur Folge hatte. Erst in der Antibiotikaära wurde der Infektionshospitalismus wieder akut. In den 1980er Jahren wurde dafür der Begriff "nosokomiale Infektion" aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum übernommen, was dem Sachverhalt besser gerecht wird.

Trotz der warnenden Stimmen seit ihrer Einführung, auch in den USA 1992 durch Harold C. Neu (9), war der Siegeszug der spezifischen Therapie mit Antibiotika, angeregt von ihren Herstellern, nicht aufzuhalten. Der kritiklosen Anwendung in der Medizin folgte der Gebrauch in der Veterinärmedizin bis hin zur tonnenweisen industriellen Verwertung in der Tiermast. Die Folgen sind bekannt und werden ständig bedrohlicher. Immerhin hat es ein halbes Jahrhundert gebraucht, um aus opportunistischen Erregern, - meistens harmlosen Symbionten oder Kommensalen - multiresistente Keime von epidemieartiger Größenordnung heranzuzüchten. Ihnen ist die gesamte Bevölkerung bei Immunschwäche und fehlender Durchseuchungsresistenz angesichts einer hilflosen Medizin schutzlos ausgeliefert. Jetzt muss an die Zeit vor Einführung der Antibiotika erinnert werden, denn die derzeitige Ärztegeneration hat dazu kaum das Wissen. So ist noch einmal festzustellen, daß es nosokomiale Infektionen bis zur Einführung der Antibiotika nicht gab. Es gab keine Antibiotika und natürlich auch keine dagegen resistenten Erreger.

Es mag sein, dass die jahrelange leichte Behandelbarkeit zu einer Vernachlässigung der Expositionsprophylaxe geführt hat. In diesem Fall kann die Anhebung der Krankenhaushygiene auf den Stand vor Einführung der Antibiotika nutzen. Eine völlige Asepsis ist jedoch nur in Sonderfällen nötig und möglich. Auch vergrößert sich das Spektrum der multiresistenten Erreger ständig. Das biologische Gleichgewicht ist zugunsten der Erreger verschoben. Entscheidend ist jetzt, ob es möglich sein wird, die Indikation zur antibiotischen Therapie auf das notwendige Maß zurückzuführen, das heißt sie nur beim Schwerkranken anzuwenden, bei vitaler Indikation. Alle leichteren Infektionskrankheiten können wie früher im Sinne der funktionellen Therapie durch Unterstützung der Eigenabwehr mittels unspezifischer Therapie erfolgreich behandelt werden. 1957 forderte Hoff als Kernstück der Therapie die Kenntnis der natürlichen Heilungsvorgänge und deren systematische Unterstützung (10). Ein umfangreiches therapeutisches Rüstzeug wie Thermotherapie, Hydrotherapie, Diätetik, Naturheilkunde steht zur Lokal- wie zur Allgemeinbehandlung wie früher zur Verfügung.

Bildlich gesprochen kann man in den ständigen Zweikampf zwischen Mensch und Erreger eingreifen, indem man den einen Gegner immer tötet, was die Kampfbereitschaft und Kampffähigkeit des anderen erlahmen lässt. Man kann aber auch dadurch eingreifen, indem man die Klinge des einen schärft und ihm die Fähigkeit zur Überwindung des anderen erleichtert, ihm Hilfe zur Selbsthilfe leistet. Hier ist ein Umdenken in der Medizin hin zum Verständnis funktioneller Zusammenhänge erforderlich. Angesichts der sozialhygienischen Bedeutung dürfte allerdings der Gesetzgeber stärker als bisher gefordert sein.


Literatur

  1. Arzneiverordnungsreport 2011
  2. Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung vom 16.03.2011
  3. Ruda, Claus: Das Zerbrechen der Krücken – Medizinisches bei Berhold
    Brecht; Deutsches Ärzteblatt 78. Jg. Heft 47, S. 2257-2260, 1963
  4. Höring, Felix O.: Klinische Infektionslehre, 2. Auflage, Springer, Berlin,
    Göttingen, Heidelberg 1948
  5. ders.: Lehrbuch der Inneren Medizin, hrsg. v. Gross und Schölmerich,
    Schattauer, Stuttgart 1976
  6. ders.: Lehrbuch der Inneren Medizin, Springer, Berlin, Göttingen,
    Heidelberg 1949
  7. von Kress, Hans Freiherr: Medizinische Einführung zu Eduard May
    "Heilen und Denken", Dr. Georg Lüttke Verlag, Berlin 1956
  8. Trautmann, Fritz: 4. Auflage von Schultz: "Infektionskrankheiten",
    Theodor Steinkopff, Dresden, Leipzig 1957
  9. Neu, Harold C.: The Crisis in Antibiotik
    Resistance, Science, Vol.257 no 5073, 1992
  10. von Hoff, Ferdinand: Fieber, unspezifische Abwehrvorgänge,
    unspezifische Therapie, Thieme, Stuttgart 1957