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Zur Pathologie und Therapie der Funktion

Die Heilkunst, Heft 7, Juli 1963

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Die Notwendigkeit einer korrekten wissenschaftlichen Methodik erfordert gelegentlich die Besinnung darauf, daß neben der Einzelforschung und Analyse die Synthese und das Finden übergeordneter Prinzipien nicht zu kurz kommen darf. Wissenschaft ist immer beides: Das Entdecken, Erforschen und Sammeln von Einzeltatsachen und ihre denkerische Verarbeitung sowie das Finden allgemeiner Gesetzmäßigkeiten.

Was die Methodik anbelangt, so hat sich in den letzten 100 Jahren der Grundsatz wissenschaftlichen Vorgehens, die zu untersuchenden Objekte im größtmöglichen Zusammenhang zu sehen, als sehr fruchtbar erwiesen. Wenn auch nicht von Ärzten inauguriert, hat doch die Medizin aus der Anwendung dieses Prinzips großen Nutzen gezogen. Der menschliche Organismus wurde hineingestellt in das Kräftespiel seiner mannigfaltigen Umweltbeziehungen, deren Störungen als krankheitsverursachende Faktoren in ihrer Bedeutsamkeit erkannt wurden. Der Mensch ist ohne seine Umwelt nicht mehr denkbar. Der Krankheitsbegriff wurde erweitert und das an der Zellularpathologie orientierte klinische Denken, das Zustände und Augenblicksauf nahmen morphologischer Veränderungen sah, wurde durch Einbeziehung des Zeitfaktors ergänzt. Vor allem aber wurde der Funktionsbegriff in die Medizin eingeführt. Hier muß an das Verdienst G. v. Bergmanns erinnert werden, der durch seine „funktionelle Pathologie" dem ärztlichen Denken eine neue Richtung gab.

Krankheit bedeutete nicht mehr nur morphologische Veränderung sondern auch funktionelle Störung. Es verdient zitiert zu werden, was er 1932 schrieb: „Aus der gestörten Funktion entwickelt sich schließlich als formale "Reaktion das anatomische Substrat zum Dokument des Geschehens." Pathologie, Diagnostik und Therapie sind ohne den Funktionsbegriff nicht mehr denkbar. Die moderne Funktionsdiagnostik ist ein Kind dieser Entwicklung, denn „die so fruchtbare funktionelle Betrachtungsweise der Medizin hat notwendig auch dazu geführt, nicht nur den jeweiligen Zustand des einzelnen Organs und Organsystems zu beurteilen, sondern nachzusehen wie sich das Organ bzw. Organsystem in seiner Funktion verhält" (Jores). In der Tat dürfte die Aussage über seine Leistungsfähigkeit die wichtigste über ein Organsystem sein. Wie oft überrascht uns augenscheinliches Mißverhältnis zwischen organischem Befund und erhaltener Funktion, abgesehen davon, daß uns ein Einblick in die morphologischen Veränderungen oft gar nicht möglich ist und ein körperliches Korrelat gestörter Funktionsabläufe völlig fehlen oder sich erst später einstellen kann.

Das therapeutische Handeln schließlich sollte in erster Linie von der Funktion bestimmt sein, d. h. Therapie sollte Therapie der Funktion sein. Das therapeutische Ziel wird immer die Wiederherstellung der vollen Leistungsfähigkeit und nicht Änderung von Befunden sein. Es ist darum nicht verwunderlich, daß die therapeutischen Disziplinen sich besonders der Philosophie der Funktion zuwandten, wie z. B. die Psychotherapie und die physikalische Therapie. Die hier vorliegende Arbeit setzt sich zum Ziel, die heute möglichen Aussagen zur Pathologie und Therapie der Funktion zusammenzufassen, begrifflich zu klären und weiterzuentwickeln.

Es erscheint notwendig, folgende biologische Tatbestände vorauszuschicken:
Die Funktion steht nicht im leeren Raum. Sie hat ihren Träger, ihre Ursache und ihr Ergebnis. Damit sind vier Größen genannt, mit denen es zu arbeiten gilt. Der Träger der Funktion ist das entsprechende Organsystem, auf der sie abläuft. Jede Funktion benötigt weiter einen auslösenden Reiz, der sie veranlaßt, den Funktionsreiz. Ist sie abgelaufen, so liegt als Resultat die Leistung vor (Leistung und Funktion sind nicht identisch). Dem zeitlichen Ablauf entsprechend würde man Organsystem, Funktionsreiz, Funktion und Leistung ordnen. Der Funktionsreiz liegt in der Regel im Rahmen einer bestimmten Schwankungsbreite. Innerhalb dieser ist die Funktion dem Reiz angepaßt, d. h. die Stärke des Reizes bestimmt die Stärke der Funktion. Die Grenzen der Funktionsbreite sind vom Organsystem abhängig. Dasselbe paßt durch Änderung seiner Trophik die Funktionsbreite den Erfordernissen des Reizes an. Auf die Bedeutung des Anpassungsprinzips, das für das Wechselspiel zwischen den genannten Faktoren verantwortlich ist, kann nicht nachdrücklich genug hingewiesen werden.

Die Trophik eines Gewebes als „Funktion" der Funktion sollte im klinischen Denken eine größere Rolle spielen. Das Wissen darum, daß nur solche Organsysteme auf Dauer gesund bleiben, die sich in angemessener Funktion befinden (das eigentliche Grundgesetz der Physiologie), haben uns andere Jahrhunderte voraus. Reizvoll daran zu erinnern, daß die funktionelle Beanspruchung sogar einmal als artbildender Faktor in eine Entwicklungslehre eingegangen ist (Lamarck). Wir kennen die Atrophie durch Inaktivität, die Hypertrophie und darüber hinaus eine vermehrte Abnutzung durch Hyperaktivität, wobei zu letztem allerdings zu bemerken ist, daß der Verschleißfaktor heute oft überbewertet wird. Eine Darstellung der Pathologie der Funktion ist jedoch mit dem Zuviel oder Zuwenig nur begonnen. Es müßte über Störungen der Regulation gesprochen werden und über abartiges Reagieren von Einzelfaktoren innerhalb einer Funktion, abgesehen davon, daß die Definition des Krankheitsbegriffes bestimmt, ob man bereits eine zu geringe Anpassungsfähigkeit eines Organsystems in denselben mit einbezieht oder nicht. Krankheit bedeutet aber immer das teilweise oder völlige Darniederliegen einer Funktion.

Die Darstellung der Therapie muß mit einer begrifflichen Klärung beginnen.

„Funktionelle Pathologie" hat sich als klinischer Terminus durchaus als brauchbar erwiesen, so daß sich in Entsprechung der Begriff „funktionelle Therapie" anbietet. Ihm sei daher gegenüber den auch gebräuchlichen: Funktionstherapie, Therapie der Funktion, funktionelle Internistik der Vorzug gegeben. Es wird daher als übergeordneter Begriff nur von funktioneller Therapie (F. T.) zu sprechen sein.

Ist ein Organsystem funktionsunfähig, so wird vom „Darniederliegen" oder vom „Ausfall" einer Funktion gesprochen. Eine sofortige Therapie ist die „Versorgung", während ein länger dauerndes therapeutisches Vorgehen als „Aufbau" einer Funktion bezeichnet wird. Ist die Therapie mehrerer Funktionen notwendig, so wird mit Vogler, der sich neben anderen Klinikern erfolgreich um die Weiterentwicklung der F. T. bemüht hat, von „Funktionsordnung" gesprochen.

Das therapeutische Vorgehen wird von der jeweiligen Situation bestimmt. Dazu sei noch einmal an den „biologischen Rahmen" der Funktion: Organsystem, Funktionsreiz, Funktion und Leistung erinnert.

Liegt eine Funktion darnieder, und verlangt die Akuität der Situation ihre schnelle Versorgung, so muß gegebenenfalls ein therapeutisches Vorgehen gewählt werden, das die Leistung von außen zuführt. Dieses therapeutische Prinzip, durch dessen Anwendung bei völligem oder teilweisem Ausfall einer Funktion ein Zustand herbeigeführt wird, der vorhanden wäre, wenn die Funktion selbst abgelaufen wäre, wird als „Ersatzleistung" bezeichnet. Ersatzleistungen sind z. B.: Für die Herz-Lungenfunktion die Tätigkeit der Herz-Lungenmaschine, für die Atmung die künstliche Beatmung, für Drüsenfunktionen die Substitution des jeweiligen Sekrets, für den Wärmehaushalt die Zuführung der Wärme von außen, für den Bewegungsapparat die künstliche Fortbewegung, für den Stützapparat das Stützkorsett und für den Apparat der immunbiologischen Infektabwehr die antibiotische Therapie. (Denn auch in diesem Fall wird die Leistung, nämlich die Schädigung des Erregers, von außen ersetzt.) .

Das therapeutische Arbeiten mit dem Funktionsreiz kann nach mehreren-Prinzipien erfolgen: Das teilweise oder völlige Ausschalten des Funktionsreizes hat Ruhigstellung des Organsystems und damit Schonung zur Folge. Gegenüber dem Schonprinzip besteht das Übungsprinzip im dosierten, im allgemeinen allmählich ansteigenden Einsatz des Funktionsreizes. Eine dritte und in ihrer Bedeutung nicht zu unterschätzende Möglichkeit therapeutischen Arbeitens mit dem Funktionsreiz ist die „Unterstützung" einer Funktion. Hierbei macht man sich die Tatsache zunutze, daß die Organsysteme im allgemeinen auf verschiedenartige Reize ansprechen. Dies gilt besonders für den Kreislauf, über den man ja fast auf alle Organsysteme Einfluß nehmen kann. Die therapeutische Hyperaemie zur Unterstützung von Entzündungsvorgängen ist eine der bekanntesten Möglichkeiten dieser Art. Es gehört dazu aber auch z. B.: Die Anregung des Atemzentrums durch mechanische oder thermische Reizung reflexogener Zonen der Haut, die Anregung der Darmfunktion durch den mechanischen Reiz des Einlaufs, die Anregung der Hautfunktion durch thermische und mechanische Reize, überhaupt die vielfältigen Maßnahmen der physikalischen Therapie einschließlich der Erzeugung künstlichen Fiebers. Auch die medikamentöse Therapie kann als Funktionsreiz eine Funktion unterstützen, und es wird sich herausstellen, ob es zweckmäßig ist, ihren spezifischen Charakter auch im Rahmen der F. T. (etwa als Ersatzreiz) herauszustellen.

Die Unterstützung der natürlichen Heilungsvorgänge ist ein altes ärztliches Prinzip. Wir verdanken es F. Hoff, das Wissen darum erneuert und wissenschaftlich unterbaut zu haben. „Unterstützung" wird hier also als Terminus gebraucht, und als dritte Möglichkeit der Therapie mit Funktionsreizen der Schonung und Übung beigeordnet.
Wenn jetzt die Indikationen der vier Prinzipien zur Sprache kommen, muß nochmals auf die Bedeutung des Anpassungsprinzips und auf das therapeutische Ziel — die volle Funktionsfähigkeit, die Gesundheit — hingewiesen werden.

Die Schwere der Erkrankung und die Natur der einbezogenen Funktionen bestimmen das jeweilige therapeutische Prinzip. Liegt eine vitale Funktion darnieder, so muß sie durch Ersatzleistung oder Unterstützung versorgt werden. Man wird jedoch, hat man die Wahl, immer die Unterstützung der Ersatzleistung vorziehen, denn eine Funktion, die laufend durch Ersatzleistung versorgt wird, versiegt allmählich. Hier muß ein Akzent gesetzt werden. Es wird immer das therapeutische Bemühen sein, die Funktion selbst aus dem Organsystem „herauszuholen". — Daraus ergibt sich, daß die Indikationen zu Ersatzleistungen in der Regel vitaler Natur sind oder zumindest einem dringenden Augenblicksbedürfnis entsprechen sollten.

Oft stehen wir vor der therapeutischen Situation, daß ein geschädigtes Organsystem nicht mehr die erforderliche volle Funktion zuläßt. In diesem Falle ist die Dosierung der Ersatzleistung für die erhaltene Restfunktion wichtig, denn ein jedes Zuviel an Ersatzleistung führt unweigerlich zur weiteren Einengung der Funktion bis zu ihrem vollständigen Darniederliegen. Dafür gibt es viele Beispiele. Wir kennen den Absetzeffekt nach längerer Behandlung mit körpereigenen Substanzen, und wir haben gesehen, daß der über mehrere Jahre mit Insulin behandelte Gegenregulationsdiabetes nicht mehr auf Tabletten einstellbar ist, weil er zum echten Insulinmangeldiabetes geworden ist. Die älteste Ersatzleistung der Menschheit aber ist die Krücke, weshalb sie in übergeordnetem Sinne für alle Ersatzleistungen steht, abgesehen davon, daß uns der Bewegungs- und Stützapparat die Folgen einer falsch angewandten Ersatzleistung so oft eindringlich vor Augen führt.

Das „so-wenig-wie-möglich und so-viel-wie-nötig" gilt für die Schonung ebenso wie für die Ersatzleistung. Schonung ist immer da angezeigt, wo ein Erholungseffekt zu erwarten ist, d. h. wo restituierende und reparative Vorgänge ein ruhiggestelltes Organsystem voraussetzen. Damit ist die Indikation gegeben. Jede Schonung erfährt ihre Begrenzung da, wo der Erholungseffekt erreicht ist, und jedes Darüberhinaus die Funktion einengt und die Trophik schädigt. Jede Schonung sollte daher immer von der Übung abgelöst werden, die den Aufbau der vollen Funktion zum Ziel hat. Die Natur hat den Schmerz eingeführt, um zur Schonung zu zwingen, weshalb sie vornehmlich bei der akuten Krankheit angezeigt ist. Hier gilt es in der Regel allerdings nicht nur, die betroffenen Funktionen ruhigzustellen, sondern oft auch andere, denn die Krankheitsüberwindung ist meist ein vielschichtiger Funktionsablauf, der nicht dadurch beeinträchtigt werden darf, daß weniger wichtige Funktionen auf Hochtouren laufen. Der Stofwechsel wird bei der Schonung oft vergessen. Wohldosiert will die Schonung bei der chronischen Krankheit sein, besonders wenn es sich um vitale Funktionen handelt, wie z. B. den Kreislauf. Die Bettruhe kann für das Altersherz, dessen versiegende Funktion nur noch durch den Funktionsreiz aufrecht erhalten wird und werden kann, mißliche Folgen haben.

Auch die „Unterstützung" ist ein therapeutisches Prinzip, dessen Domäne die akute Krankheit ist. Hier wird heute vieles vernachlässigt. Voraussetzung für seine Anwendung ist sowohl das Wissen um die Absichten und Kräfte des Körpers — seine Funktionen — bei der Krankheitsüberwindung und das Abschätzen ihrer Möglichkeiten als auch die Kenntnis der therapeutischen Mittel, der Funktionsreize. Dazu gehören Wissen, Geduld und manchmal auch Nerven. Hier muß noch einmal Hoff zugestimmt werden, der die Kenntnis der natürlichen Heilungsvorgänge und die systematische Unterstützung derselben für ein Kernstück der Therapie hält. Auch haben erfahrene Kliniker wie H. H. Berg immer wieder auf die Folgen der Unkenntnis natürlicher Krankheitsabläufe und einer voreiligen Therapie hingewiesen.

Betrachten wir schließlich das Übungsprinzip, das dem Aufbau einer Funktion dient und in der Regel nicht im akuten Stadium eingesetzt wird: Der der jeweiligen Situation angepaßte Funktionsreiz wird langsam bis zur erforderlichen Funktion gesteigert, sofern nicht ein geschädigtes Organsystem vorher Halt gebietet. In solchen Fällen muß man sich mit dem Erreichten begnügen und versuchen, diesen Stand zu erhalten und die Restfunktion zu stabilisieren. Die Ermittlung des erreichbaren Funktionsoptimums, das keinesfalls mit dem Funktionsmaximum verwechselt werden darf, ist hier eine weitere Aufgabe des Therapeuten. Schonung und Übung sollte man nicht scharf voneinander trennen, sondern besser allmählich ineinander überführen. Das Empfinden des Patienten ist in der Regel ein guter Maßstab für seine Übungsbreite, die auf den beschwerdefreien Raum beschränkt bleiben soll.

Die F. T. ist auf alle Erkrankungen anwendbar und ihre Prinzipien werden zunehmend im klinischen Denken heimisch. Vogler hat die F. T. des rheumatischen Formenkreises und der Kreislaufdekompensation dargestellt. Es kann darauf verwiesen werden. Was die Infektionskrankheiten anbelangt, so versucht Höring seit Jahren, ihre biologische Bedeutung dem ärztlichen Denken näherzubringen, das oft noch im „bösen Bazillus die personifizierte Krankheit sieht" und die Problematik ihrer Therapie durch Ersatzleistung — die therapeutische Konzeption der „therapia magna sterilisans" — nicht beachtet. Die Kenntnis der Tatsache, daß die Auseinandersetzung mit dem Erreger eine Körperfunktion wie jede andere ist, und damit deren allgemeinen Gesetzmäßigkeiten unterworfen ist, sollte dazu führen, die Indikationsbreite des Unterstützungsprinzips mehr zu würdigen, um den Gefahren der Ersatzleistung (Rezidivierung und Chronifizierung) zu entgehen.

Die F. T. ist naturgemäß da in den Vordergrund getreten, wo krankhafte Veränderungen am Organsystem nicht faßbar waren, wie bei den rein psychogenen Erkrankungen. Den ersten Schritt von der Ersatzleistung zur Übung hat schon Freud getan, als er Hypnose und Suggestion verließ und die analytische Therapie entwickelte. Der Neurotiker sieht, sobald er mit Ersatzleistungen (Rente, menschliche Zuwendung, „Ersatzbefriedigungen") versorgt wird, u. U. gar keine Notwendigkeit, seine gehemmten Eigenfunktionen zu entwickeln. Das hat jeder schon beobachtet, der einen solchen Patienten zu aktiver und verantwortlicher Mitarbeit an seiner Gesundung aufgefordert hat. Wie oft finden sich Situationen, in denen in einem Treibhausmilieu von Ersatzleistung und Schonung eine neurotische Symptomatik üppig gedeiht. Von hier aus ist es nur ein kleiner Schritt, um die Fragwürdigkeit bestimmter gesellschaftlicher Einrichtungen zu erkennen. Der Rahmen dieser Arbeit wird darum durchaus nicht gesprengt, wenn festgestellt wird, daß die Leistungen der Gesellschaft für den Einzelnen nicht ohne Schaden für seine Eigenfunktionen bestimmte Grenzen überschreiten. Es dürfte außerdem zu diskutieren sein, welche Folgen es hat, wenn die Bequemlichkeit in unserer modernen, „industriellen Gesellschaft" zum fast ausschließlichen Maßstab eines Lebensstils gemacht wird.

Im Sinne der F. T. zu denken, heißt ein biologisches Menschenbild voraussetzen. Es sind Physiologie und Pathophysiologie, die uns lehren, den Menschen als ein Wesen anzusehen, dessen Funktionen ihm in der Regel eine ausreichende Weltbewältigung ermöglichen und dessen größtmögliche Unabhängigkeit von „Krücken", Hilfspraktiken, und sonstigen Ersatzleistungen zur Pflege und Aufrechterhaltung dieser Funktionen erforderlich ist. Es dürfte sich außerdem als vorteilhaft erweisen, daß die F. T. mit wenigen allgemeinverständlichen Worten auskommt. Termini, wie z.B. Stress oder Rehabilitation erübrigen sich. In einer Zeit wie der unseren, in der eine fast nicht zu bewältigende Fülle von Einzeltatsachen auf den Arzt eindringt, und ihn oft gegen außerärztliche Einflußnahmen anfällig macht, ist die Besinnung auf die einfachen und klaren Prinzipien seines Handelns — ein Anliegen dieser Arbeit — erforderlich.

 

Literatur

Berg, H. H.: Vom Bild der Inneren Medizin im Fluß der Zeit, Kongreßbericht dritter internationaler Kongreß für innere Medizin, Stockholm 1953.

U. Bergmann: Funktionelle Pathologie, Springer, Berlin 1932.

Höring: Klinische Infektionslehre, Springer Berlin 1948.

Hoff, Ferdinand: Fieber, unspezifische Abwehrvorgänge, unspezifische Therapie, Thieme Stuttgart, 1957.

Vogler, Paul: Der Rheumatische Formenkreis und seine physikalische Therapie, Urban & Schwarzenberg München und Berlin 1956.

Zur Geschichte der Universitätsklinik für natürliche Heilweisen, Charite Berlin. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung, 54. Jhrg., 1960, Heft 9.